90岁高龄碰上巨大结石,胆总管复杂如立交

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张老太已经90岁了，平时牙口还可以，吃嘛嘛香的。前段时间莫名其妙的发热两次，因为没有其他不舒服的地方，医院，体温也都自己下来了，就没当回事，以为只是普通的感冒。

前天中午，吃了点肉松后，张老太突然开始出现寒战高热，体温一下蹿到了40℃，腹部疼痛明显，还伴有后背放射痛。家人赶紧打了送到了浙江中医院（医院）急诊。医院首先给张老太做了核酸等检测，在排除新冠感染可能后，为张老太拍了腹部CT，显示胆总管扩张，下端巨大结石，白细胞明显升高，胆红素也升高。

急诊科医生考虑胆总管结石引起急性胆管炎，胆道梗阻，需要尽快手术，否则可能会引起胰腺炎等其他并发症。可张老太已经90岁了，基础疾病众多，麻醉风险太大，一般的全麻手术肯定是没法做了。正在家人愁眉不展之际，前来会诊的消化科施一春副主任医师在仔细了解张老太病情后，告诉家属，现在可以通过微创的内镜下治疗方法来解决她的问题，并且可以不用全身麻醉，在镇静下完成操作过程。家属听了这个建议后，就与张老太商量。在与施医生充分的沟通后，家属和老太太决定进行ERCP治疗，医院消化内科。手术安排的很快，张老太在镇静后能完全配合操作。但进镜后，施医师发现张老太的十二指肠乳头长在憩室内，插管难度非常大，经过多次尝试后，终于插管成功，造影后看到张老太的胆总管下端结石巨大，如果切开取石，操作时间会很长，而且穿孔、出血、术后胰腺炎等风险也会增加，考虑到张老太年纪较大，所以施医师与家属商量后决定先在胆总管处放置塑料支架，解决她的胆道梗阻的情况，待三个月后，结石缩小，炎症控制后再进一步微创取石。支架放置很顺利，手术后，张老太很快就清醒了，腹痛发热的症状很快明显好转，观察几个小时就可以进食，若不出现并发症的话很快就可以出院，家属和张老太都对这次手术及住院过程非常满意。

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)在业内被视作难度最大、风险最高的消化内科内镜下治疗项目，因此处解剖结构异常复杂似立交桥一般。相较于传统的手术来讲，通过十二指肠镜来诊断和治疗胆胰管的疾病，具有创伤小，手术时间短，并发症较少，住院时间较短等优点，因此在一些胆胰疾病的治疗上，特别是对高龄、基础疾病较多的胆胰疾病患者有明显的优势。

施医师说，正因为张老太的十二指肠乳头长在憩室内，胆泥排出欠畅才一直淤积成了这么大的结石。只要符合ERCP的指征，排除镇静风险，即便患者年龄较大，也可以进行ERCP治疗。ERCP目前在胆胰疾病中应用比较多，除了ERCP下胆总管的取石以外，也可以对胆管内肿物进行活检，刷检；对胆管梗阻狭窄的可以在ERCP下行扩张及支架引流等治疗，这些已经成为目前胆胰疾病重要的治疗手段之一。

但施医师也强调，ERCP也有并发症，比如胰腺炎、出血、穿孔和感染等，所以在行ERCP前需要专科医生评估患者具体情况，术中也可以根据患者具体情况灵活调整手术策略来取得最优选的治疗方法。记者金晶通讯员汤婕

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