ESGE指南如何确定胆总管结石的患病风险

问题一：初始评估

指南推荐：肝功能检查和腹部超声检查

ESGE建议：对于可疑胆总管结石患者的初步诊断方式，推荐肝功能检查和腹部超声检查。结合两项检查结果，判断胆总管结石患病风险。（强烈推荐，证据质量中级）。

对于具有胆总管结石（CBDS）患病风险的患者，比如有症状的胆囊结石患者，应进行微创检查，如肝功能检查（LFT）和腹部超声检查，以确定是否需要进行进一步评估以确认评估存在CBDS。

最近一项系统回顾纳入了5项评估LFT（1项研究）和超声检查（5项研究）对CBDS诊断准确性的研究。所有研究的方法学质量都很差。回顾发现，胆红素（截止值22.23μmol/L或1.3mg/dL）和碱性磷酸酶（截止值U/L）预测CBDS的敏感性分别为84%（95%置信区间[CI]64%-95%）和91%（95%CI74%-99%）；特异性分别为91%（95%CI86%-94%）和79%（95%CI74%-84%）。超声检查的敏感性为73%（95%CI44%-95%），特异性为91%（95%CI84%-95%）。若超声检查发现CBDS和/或CBD扩张，则超声检查的结果呈阳性。

一项回顾性研究显示，多排多时相计算机断层扫描（CT）诊断CBD的敏感性为78%，特异性为96%。结石的大小和成分显著影响CT准确性，当结石小于5mm（56.5%vs81.2%）或具有与胆汁相似的密度时，CT准确性明显降低。冠状位重建不会改善CT扫描的诊断作用。

在检查前判断CBDS的患病率，对于选择最有可能从准确性更高的评估中获益的患者至关重要。目前的预测模型结合临床、生物化学和超声检查结果来识别高风险患者。

有两项研究充分评估了在LFT和超声检查均正常的情况下仍患有CBDS的风险。一项是纳入了例经ERCP证实的CBDS患者的大型研究，研究中例患者接受了术前LFT，其中29例（5.4%）患者的术前LFT正常。年龄超过55岁和存在疼痛与CBDS患者的LFT结果正常独立相关。还有一项是纳入了例胆囊结石患者的回顾性研究，患者接受了超声检查和磁共振胰胆管造影（MRCP）以确定是否存在CBDS，结果显示例（26.3%）患者的MRCP提示有CBDS，但这些患者中有7/例（6.4%）患者的超声检查和LFT（总胆红素，ALP，AST，ALT或GGT中的一种或多种）结果为正常。

问题二：EUS和MRCP的作用

指南推荐：临床持续怀疑胆总管结石但腹部超声证据不充分时进行

ESGE建议：对临床上持续怀疑胆总管结石，但腹部超声无足够证据的患者行超声内镜或磁共振胰胆管造影检查（强烈推荐，证据质量中级）。

EUS和MRCP对CBDS的诊断准确性已得到广泛研究。Meeralam等人最近对5项头对头研究进行的一项荟萃分析表明，两种方法的诊断准确性都很高（EUS和MRCP的敏感性分别为97%和90%，特异性为分别为87%和92%），但EUS的整体诊断OR明显更高（P=0.），研究人员表示，主要原因在于，EUS的敏感性显著高于MRCP，尤其在检测小型结石方面，但是两者的特异性差异不具有显著性。另外一项纳入了18项研究（2项比较EUS和MRCP，5项单独评估MRCP，11项单独评估EUS）的荟萃分析也显示两者的诊断准确性都很高，EUS的敏感性和特异性分别为95%（95%CI91%-97%）和97%（95%CI94%-99%），MRCP的敏感性和特异性分别为93%（95%CI87%-96%）和96%（95%CI90%-98%）。

当EUS和MRCP都可用时，一些考虑因素可能有助于选择最合适的诊断方式，当患者无幽闭恐惧症、肥胖症、心脏起搏器或金属夹等影响MRCP检查的因素时，可选择MRCP。Sonnemberg等人进行了一项关于成本的阈值分析，结果发现，在检查前预测CBDS的患病风险40%时，应首选MRCP；当患病风险为40%-91%时，EUS是较为推荐的影像学诊断方式，因为当EUS诊断CBDS的结果为阳性时，可进行同期ERCP。但是，这一结论的普适性受到限制，因为其受到EUS和MRCP成本和当地报销规则的巨大限制，而且还要考虑同一检查时段内EUS和ERCP的时间安排等问题。在选择EUS和MRCP时，应注意MRCP无创伤，能对整个胆道系统进行观察，尤其适用于胃十二指肠解剖结构改变的患者。

问题三：疑似胆总管结石的诊断流程图

下图描述了可疑CBDS的诊断流程。只有利用特异性较高的成像方式发现CBDS时，才能对没有胆管炎的患者进行ERCP。LFT和超声检查结果正常表明CBDS患病风险较低，不建议进行进一步评估，除非患者继续出现提示CBDS的症状。根据图中的标准评估CBDS的中等风险，当CBDS患病风险为中等时，建议利用EUS或MRCP进行进一步评估。当缺乏CBDS的形态学诊断时，仅对具有胆管炎临床特征的患者行即刻ERCP。

图表简译↓

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