单纯经内镜乳头大球囊扩张治疗胆总管大结石

文章来源:中华消化内镜杂志,,36(6)

作者陈艳琴,彭鹏,侯波,等

摘要

目的

评估单纯经内镜乳头大球囊扩张（EPLBD）治疗胆总管大结石的疗效及预后。

方法

医院年8月至年11月收治的例胆总管大结石（结石直径1.0cm）患者按随机数字表法随机分为两组：EPLBD组（n＝83例）和经内镜乳头小切开联合大球囊扩张（ESLBD）组（n＝70例），比较两组患者的取石成功率，术中碎石率，术后近期并发症发生率及远期结石复发率。

结果

EPLBD组和ESLBD组在总的、一次性结石取尽率方面差异无统计学意义[95.2%（79/83）比97.1%（68/70），χ2＝0.，P＝0.；92.8%（77/83）比90.0%（63/70），χ2＝0.，P＝0.]。EPLBD组碎石使用率与ESLBD组比较差异无统计学意义[25.3%（21/83）比35.7%（25/70），χ2＝1.，P＝0.]。两组近期并发症发生率比较差异无统计学意义[43.4%（36/83）比40.0%（28/70），χ2＝0.，P＝0.]；两组均无术后穿孔病例。EPLBD组随访时间（22.7±4.3）个月，ESLBD组为（20.8±6.3）个月，两组胆总管结石累积复发率差异有统计学意义[2.4%（2/83）比15.7%（11/70），P＝0.]。

结论

EPLBD治疗胆总管大结石在取石成功率、碎石使用率、近期并发症发生率方面与ESLBD相当，远期结石复发率低于后者。单纯EPLBD治疗胆总管大结石安全有效。

胆总管结石是胆道系统的常见病之一，相关资料显示，我国胆总管结石占胆石症总数的15.3%～31.7%[]，且其发病率不断升高，发病人群逐渐年轻化[]。多项研究显示，10%～15%的患者情况较为复杂，如较大结石、多发结石、壶腹周围憩室等，此时单用经内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）或经内镜乳头球囊扩张术（endoscopicpapillaryballoondilatation，EPBD）取石比较困难[]。经内镜乳头小切开联合大球囊扩张（smallendoscopicsphincterotomypluslargeballoondilatation，ESLBD）为目前已经证实的安全、有效的胆总管大结石治疗方法；近几年有研究提出单纯经内镜乳头大球囊扩张（endoscopicpapillarylargeballoondilatation，EPLBD）治疗难治性胆总管结石的疗效与ESLBD相当。本研究比较EPLBD（球囊直径为10～15mm）与ESLBD两种术式的疗效及预后，并着重比较两种术式对远期结石复发的影响。

一、一般资料

对医院年8月至年11月收治的胆总管大结石患者进行前瞻性研究，按照入选标准（年龄为18～70岁，常规插管成功，造影发现单纯胆总管结石，结石直径大于10mm，胆囊切除术后或拟近期行胆囊切除术，受试者自愿参加本试验并签署知情同意书）及排除标准（凝血酶原时间国际标准化比值1.3，外周血小板计数小于50×/L，合并严重肝肾疾病，合并胆胰管恶性肿瘤或肝内胆管结石者，合并胆管下端明显狭窄、乳头部结石嵌顿、预切开后插管成功、术中发现有胆管十二指肠瘘者，既往曾行EST、EPBD取石者，感染性休克患者，依从性差者或由医师判断不合格者，有其他ERCP禁忌证者，合并妊娠者）筛选后入选例，按随机数字表法随机分成2组，EPLBD组83例，其中合并憩室者18例；ESLBD组70例，其中合并憩室者24例。

二、操作设备及方法

1．术前准备：

患者术前行血常规、肝肾功能、凝血功能、血淀粉酶等相关检查，行MRCP明确诊断。术前12h禁食、6h禁水，术前15min口服利多卡因胶浆，术前5～10min肌注哌替啶50mg、山莨菪碱注射液20mg。

2．操作设备：

日本OlympusTJF-V电子十二指肠镜，常州乐奥斑马导丝、三腔乳头括约肌切开刀、柱状球囊（充盈后直径分别为10mm、11mm、12mm、13.5mm、15mm）、取石球囊（充盈后直径分别为8.5mm、11.5mm、15mm），美国Boston取石-碎石一体网篮，南京微创胆管塑料支架，上海英诺伟鼻胆引流管等。

3．操作方法：

患者左侧俯卧位，术中常规吸氧、心电监护。插镜至十二指肠降段，识别乳头结构，观察周围有无憩室，后在导丝引导下用切开刀进行插管，注入造影剂，使肝内外胆管充分显影，明确胆总管结石的位置、大小和数目。EPLBD组根据结石大小选择合适的球囊导管，扩张直径控制在10～15mm，扩张时间控制在1～2min，确保乳头充分扩张后用取石网篮、球囊取出结石。ESLBD组将导丝插入胆管，切开刀沿11或12点钟方向对十二指肠乳头进行小切开，一般切至乳头直径的1/3大小，后续的球囊扩张步骤同EPLBD。两组结石过大不能取出者碎石后再取；乳头开口处用冰肾上腺素盐水冲洗明确无活动性出血后放置鼻胆管。术毕再次造影无充盈缺损者认为结石取净。术后放置鼻胆管引流3d，常规禁食、抑酸等治疗。

4．术后观察及评价指标：

监测术后3h、次日早晨的血常规及血淀粉酶，观察有无呕血、黑便、发热、腹痛等症状。术后24h内患者有腹痛，血清淀粉酶升高但小于正常上限的3倍，无临床症状，无胰腺炎CT改变时提示出现高淀粉酶血症。术后72h内出现左上腹痛伴有血淀粉酶高于正常3倍以上和（或）CT提示胰腺炎改变，提示出现胰腺炎。术后出现腹痛逐渐加剧，板状腹，肠鸣音消失，腹部立位平片或CT提示膈下游离气体，提示有穿孔。治疗后数天内出现呕血或黑便等临床症状，并伴有血红蛋白下降≥10g/L，为ERCP术后出血。术后出现发热、体温超过38.0℃并伴有右上腹痛，血白细胞及中性粒细胞百分比升高视为术后胆管炎。统计两组术中碎石率，一次性及总的取石成功率，术后高淀粉酶血症、胰腺炎、出血及穿孔发生率；对两组患者进行随访，统计术后24个月内结石复发率（术后每隔3～6个月通过门诊和电话随访，并根据具体情况行血常规、血淀粉酶、超声、MRCP等相关检查，收集随访资料并记录）。

三、统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数、百分比或率描述，组间比较采用χ2检验，其中结石复发率的比较使用乘积极限法。P0.05为差异有统计学意义。

1．基线资料比较：

两组患者均行ERCP，在性别、年龄、合并憩室、最大结石直径、结石数目、胆总管直径方面比较差异均无统计学意义（表1）。

表1

采用不同方法治疗的胆总管大结石患者基本资料比较

2．取石结果及术后早期并发症比较：

两组共6例患者因巨大结石取石困难或无法配合放弃取石，改行鼻胆管、胆管支架引流。两组的一次性结石取净率、总的结石取净率相似；ESLBD组碎石使用率较EPLBD组高，但差异无统计学意义（P0.05）；两组近期并发症发生率比较差异无统计学意义（P0.05），且均无穿孔发生。详见表2。

表2

采用不同方法治疗的胆总管大结石患者取石情况及近期并发症发生率比较[例（%）]

3．术后远期并发症比较：

两组患者均随访至年7月，随访了8～24个月，EPLBD组随访（22.7±4.3）个月，ESLBD组随访（20.8±6.3）个月，期间共有17例患者失访。两组患者胆总管结石累积复发率分别为2.4%（2/83）和15.7%（11/70），差异有统计学意义（P＝0.）。因各时间点的累积复发率均50%，所以无法计算中位复发时间。两组患者的结石复发曲线见图1。

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自20世纪70年代Kawai等[]开创了胆总管结石的微创治疗以来，胆总管结石治疗先后经历了EST、EPBD、ESLBD的手术方式。微创治疗与传统外科手术相比具有创伤小、恢复快等优点，但也存在缺点。EST由于切断了Oddi括约肌致其功能永久丧失，导致术后出血、穿孔、感染及结石复发等并发症增加[。年Staritz等[]提出的EPBD方案，虽可降低术后出血、穿孔等发生率，但由于术后胰腺炎发生率较高、球囊扩张直径局限在6～10mm，治疗存在局限。此外，EST、EPBD对较大结石、多发结石、壶腹周围憩室、毕Ⅱ式术后及胆总管上方结石取石困难[。2年以来，多项研究指出EST联合EPLBD治疗难治性胆总管大结石的疗效及预后均优于EST、EPBD[，但该术式复杂程度较高，对内镜医师的操作能力要求高。

EPLBD的原理及措施同EPBD，国内外多项研究指出，EPLBD的总体取石有效率、并发症发生率与ESLBD相当，且急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率均为低水平[。本研究中，一次性及总的结石取出率同以往研究一致，两组患者无明显差异；两组胰腺炎、出血、感染等近期并发症发生率相近；虽然EPLBD组术后高淀粉酶血症相对较高，但两组差异无统计学意义（32.5%比22.9%，P＝0.），可能与既往EPBD应用常规球囊（直径为6～10mm）扩张乳头致其开放程度不够、术后胆道通畅性差、胰液流出不畅有关，而本研究中EPLBD采用的球囊直径为10～15mm，可降低上述情况发生。此外，为了避免胰腺炎及高淀粉酶血症的发生，术后我们应该常规放置鼻胆管持续引流进行胆道减压，尽量减少胰管插管和注入造影剂，如有反复胰管插管的胰腺炎高风险者植入胰管支架。

本研究中两组在碎石使用率方面均较高，且ESLBD组更高，但与EPLBD组相比差异无统计学意义（35.7%比25.3%，P＝0.），可能原因：（1）本研究使用的球囊直径为10～15mm，而两组中仍有少部分患者结石直径15mm，取石相对困难需要辅助碎石；（2）ESLBD组中合并憩室的患者数较多，此时术者由于担心过度扩张致憩室薄弱处穿孔，在球囊扩张范围方面相对保守，部分结石需要碎石后才能安全取出。

一项多中心回顾性研究指出胆总管结石直径16mm是ERCP术后出血的独立危险因素[]。Hisatomi等[]在动物研究中发现，当球囊扩张15mm时可引起整个平滑肌撕裂。本研究中两组出血、穿孔率均低，尤其是EPLBD组无出血及穿孔发生，考虑原因：（1）本研究使用的球囊直径限制在15mm内，可有效避免术后出血、穿孔发生；（2）气囊扩张是一种钝性分离，损伤的多数为乳头周边毛细血管，一般不损伤动脉，另外行ESLBD时球囊扩张方向倾向于EST切开方向，可有效避免其他方向的撕裂性损伤；（3）与选取病例时除外了合并严重肝肾疾病、凝血障碍及高龄等患者相关。因此，我们应慎重选择气囊大小，且扩张时尽量缓慢，操作尽量轻柔，避免恶性撕裂导致的出血及穿孔。

结石复发是ERCP取石后最常见的远期并发症。目前国内外评估ESLBD、EPLBD远期结石复发的研究较少。国内两项研究中，EPLBD的结石复发率为10.2%[]，ESLBD为6.7%[。近两年国外几项研究提示，EPLBD、ESLBD的远期并发症发生率分别为8.4%～13.1%[]、7.5%～11.0%[]。而Kato等]的一项研究提示，EPLBD组无复发（0/20），EPBD组7例（7/45）、EST组27例（27/）复发。本研究中EPLBD组结石复发率较ESLBD组低，与Kato等[]的研究结果一致，考虑其原因为：（1）EPLBD较ESLBD操作相对简单，操作时间相对缩短，对周围组织及胆管的机械刺激减少，而ESLBD由于前期行小切开致乳头功能大部分丧失，收缩功能差，肠液反流致胆管长期炎症易产生结石；（2）EPLBD的球囊扩张范围严格把控在10～15mm，更进一步减轻了球囊扩张对乳头、周围血管及组织的损伤，术后乳头功能恢复快；（3）入选的患者年龄均值在54岁左右，乳头自身修复功能比较强。综上可以得出EPLBD可能对乳头括约肌有保护作用，且其倾向于与胆管结石的非复发相关[]。

本研究也存在不足之处，首先为单中心研究，样本量较小，随访时间短，不能完全代表EPLBD远期结石复发率，需要更大型的前瞻性随机研究进一步证实其远期疗效及对乳头括约肌功能的影响。另外入选标准比较局限，年龄限制在18～70岁，且除外了合并严重肝肾疾病、凝血功能障碍及其他基础疾病患者，有必要在合并病变、年老的患者中进行进一步研究，以确定对于此类患者哪种术式更安全。

综上所述，EPLBD治疗胆总管大结石在取石成功率、碎石使用率、近期并发症发生率方面与ESLBD相当，远期结石复发率低于后者，是胆总管大结石安全、有效的取石方法，但在球囊直径的选择方面需慎重，尽量不要超过15mm。

参考文献（略）